Используйте информацию и услуги NEJM Group, чтобы подготовиться к тому, чтобы стать врачом, накопить знания, возглавить организацию здравоохранения и способствовать развитию своей карьеры.
Во время пандемии Covid-19 быстрое развитие телемедицины вновь привлекло внимание к спорам о лицензировании врачей.До пандемии штаты обычно выдавали лицензии врачам на основе политики, изложенной в Законе о медицинской практике каждого штата, который предусматривал, что врачи должны иметь лицензию в штате, где находится пациент.Для врачей, желающих использовать телемедицину для лечения пациентов за пределами штата, это требование создает огромные административные и финансовые препятствия.
На ранних этапах пандемии многие препятствия, связанные с лицензированием, были устранены.Многие штаты выпустили промежуточные заявления, в которых признаются медицинские лицензии, выданные за пределами штата.1 На федеральном уровне службы Medicare и Medicaid временно отказались от требований Medicare для получения лицензии врача в штате пациента.2 Эти временные изменения позволили получить помощь, которую многие пациенты получали с помощью телемедицины во время пандемии Covid-19.
Некоторые врачи, ученые и политики считают, что развитие телемедицины — это проблеск надежды на пандемию, и Конгресс рассматривает множество законопроектов, поощряющих использование телемедицины.Мы считаем, что реформа лицензирования станет ключом к увеличению использования этих услуг.
Хотя штаты сохранили за собой право практиковать медицинские лицензии с конца 1800-х годов, развитие крупномасштабных национальных и региональных систем здравоохранения и расширение использования телемедицины расширили масштабы рынка здравоохранения за пределы национальных границ.Иногда государственные системы не соответствуют здравому смыслу.Мы слышали истории о пациентах, которые проезжали несколько миль через границу штата, чтобы принять участие в телемедицинских визитах первичной медико-санитарной помощи из своих автомобилей.Эти пациенты вряд ли могут участвовать в том же приеме дома, потому что их врач не имеет лицензии по месту жительства.
Долгое время людей беспокоило и то, что Государственная лицензионная комиссия уделяет слишком много внимания защите своих членов от конкуренции, а не служению общественным интересам.В 2014 году Федеральная торговая комиссия успешно подала в суд на Совет стоматологических инспекторов Северной Каролины, утверждая, что произвольный запрет Комиссии нестоматологам на предоставление услуг по отбеливанию нарушает антимонопольное законодательство.Позже это дело было подано в Верховный суд Техаса, чтобы оспорить правила лицензирования, ограничивающие использование телемедицины в штате.
Кроме того, Конституция отдает приоритет федеральному правительству в соответствии с законами штатов, которые мешают торговле между штатами.Конгресс сделал определенные исключения для штата?Лицензированная исключительная юрисдикция, особенно в федеральных программах здравоохранения.Например, Закон о миссии VA от 2018 года требует, чтобы штаты разрешали врачам из других штатов практиковать телемедицину в рамках системы по делам ветеранов (VA).Развитие телемедицины между штатами предоставляет еще одну возможность для вмешательства федерального правительства.
Было предложено или введено как минимум четыре типа реформ для развития межгосударственной телемедицины.Первый метод основан на действующей государственной системе медицинских разрешений, но облегчает врачам получение разрешений за пределами штата.Межгосударственное соглашение о медицинской лицензии было реализовано в 2017 году. Это взаимное соглашение между 28 штатами и Гуамом об ускорении традиционного процесса получения врачами традиционных государственных лицензий (см. карту).После оплаты франчайзингового сбора в размере 700 долларов врачи могут получить лицензии в других странах-участницах, стоимость которых варьируется от 75 долларов в Алабаме или Висконсине до 790 долларов в Мэриленде.По состоянию на март 2020 г. только 2591 (0,4%) врачей в штатах-участниках воспользовались контрактом для получения лицензии в другом штате.Конгресс может принять закон, побуждающий остальные штаты присоединиться к договору.Хотя уровень использования системы был низким, распространение контракта на все штаты, снижение затрат и административного бремени, а также лучшая реклама могут привести к большему проникновению.
Другой вариант политики заключается в поощрении взаимности, в соответствии с которой штаты автоматически признают лицензии за пределами штата.Конгресс уполномочил врачей, практикующих в системе VA, получать взаимные выгоды, и во время пандемии большинство штатов временно ввели политику взаимности.В 2013 году федеральное законодательство предложило постоянное внедрение принципа взаимности в план Medicare.3
Третий метод заключается в том, чтобы практиковать медицину, основываясь на местонахождении врача, а не на местонахождении пациента.Согласно Закону о разрешении на национальную оборону от 2012 года, врачи, оказывающие помощь в рамках TriCare (Программа военного здравоохранения), должны иметь лицензию только в том штате, где они фактически проживают, и эта политика разрешает медицинскую практику между штатами.Сенаторы Тед Круз (от штата Техас) и Марта Блэкберн (от штата Теннесси) недавно представили «Закон о равном доступе к медицинским услугам», который временно применит эту модель к практике телемедицины по всей стране.
Окончательная стратегия –?И самое детальное предложение среди тщательно обсуждаемых предложений – будет реализована федеральная лицензия на практику.В 2012 году сенатор Том Удалл (демократ от штата Нью-Мексико) предложил (но официально не представил) законопроект об установлении процесса серийного лицензирования.В этой модели клиницисты, заинтересованные в межгосударственной практике, должны обращаться за государственной лицензией в дополнение к государственной лицензии4.
Хотя концептуально привлекательно рассматривать единую федеральную лицензию, такая политика может быть непрактичной, поскольку она игнорирует опыт более чем вековой системы лицензирования на уровне штатов.Комитет также играет важную роль в дисциплинарной деятельности, ежегодно принимая меры против тысяч врачей.5 Переход на федеральную систему лицензирования может подорвать дисциплинарные полномочия штата.Кроме того, как врачи, так и медицинские комиссии штатов, которые в основном оказывают очную помощь, кровно заинтересованы в поддержании государственной системы лицензирования, чтобы ограничить конкуренцию со стороны поставщиков из других штатов, и они могут попытаться подорвать такие реформы.Предоставление лицензий на оказание медицинских услуг на основе местонахождения врача является разумным решением, но оно также бросает вызов устоявшейся системе, регулирующей медицинскую практику.Изменение стратегии на основе местоположения также может создать проблемы для совета директоров?Дисциплинарная деятельность и сфера применения.Уважение к национальным реформам Таким образом, исторический контроль над разрешениями может быть лучшим путем вперед.
В то же время представляется неэффективной стратегией ожидать, что штаты сами предпримут действия для расширения возможностей лицензирования за пределами штата.Среди врачей в странах-участницах использование межгосударственных контрактов является низким, что подчеркивает, что административные и финансовые барьеры могут по-прежнему препятствовать межгосударственной телемедицине.Учитывая внутреннее сопротивление, маловероятно, что государства самостоятельно примут постоянные законы о взаимности.
Возможно, наиболее перспективной стратегией является использование федеральных властей для поощрения взаимности.Конгресс может потребовать разрешения на взаимность в контексте другой федеральной программы Medicare на основании предыдущего законодательства, регулирующего деятельность врачей в системе VA и TriCare.Если у них есть действующая медицинская лицензия, они могут разрешить врачам предоставлять телемедицинские услуги получателям Medicare в любом штате.Такая политика, вероятно, ускорит принятие национального законодательства о взаимности, что также затронет пациентов, пользующихся другими формами страхования.
Пандемия Covid-19 подняла вопросы о полезности существующей системы лицензирования, и становится все более очевидным, что системы, основанные на телемедицине, достойны новой системы.Потенциальных моделей предостаточно, и степень изменений варьируется от постепенных до классификационных.Мы считаем, что создание существующей национальной системы лицензирования, но поощрение взаимности между странами, является наиболее реалистичным путем вперед.
Из Гарвардской медицинской школы и Медицинского центра Бет Исраэль Диаконисс (AM) и Медицинской школы Университета Тафтса (AN) –?Оба находятся в Бостоне;и юридический факультет Университета Дьюка (BR) в Дареме, Северная Каролина.
1. Федерация национальных медицинских советов.Штаты и территории США пересмотрели требования к лицензии врача на основе COVID-19.1 февраля 2021 г. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Центр обслуживания медицинского страхования и медицинской помощи.Одеяло объявления чрезвычайной ситуации COVID-19 для поставщиков медицинских услуг освобождается.1 декабря 2020 г. (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Закон TELE-MED 2013 г., HR 3077, Satoshi 113. (2013–2014 гг.) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Сторонники телемедицины Нормана Дж. предприняли новые усилия по лицензированию работы врачей за пределами штатов.Нью-Йорк: Федеральный фонд, 31 января 2012 г. (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Федерация национальных медицинских советов.Тенденции и действия медицинского регулирования США, 2018 г., 3 декабря 2018 г. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Время публикации: 01 марта 2021 г.